Aanvraagformulier Uitvaartdienst

Stap 1 van 4

25%

Aanvraagformulier Uitvaartdienst

1. Persoonlijke gegevens overledene

Naam overledene

Geboortedatum

Overlijdensdatum

Dossiernummer

2. Gegevens aanvragende uitvaartonderneming

Naam uitvaartonderneming

Naam aanvrager

E-mailadres(Vereist)

E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen

Telefoon

3. Opbaring

Datum binnenkomst overledene

Datum vertrek overledene

Bijzonderheden t.a.v. opbaring

4. Uitvaartdetails

Datum en tijd gebruik locatie/uitvaart

Betreft het een begrafenis of crematie?

begrafenis

crematie

Aantal verwachte personen

Aantal personen voor naaste familie

(indien gewenst aparte ruimte)

Condoleren vooraf of na de dienst

vooraf

na de dienst

5. Uitvaartzorger aanwezig bij vertrek of medewerker UGNA gewenst bij vertrek

Uitvaartzorger aanwezig

Uitvaartverzorger aanwezig

Medewerker UGNA gewenst

6. Condoleance

Condoleanceavond gewenst?

nee

Datum condoleance

Tijd condoleance

Aanwezigheid uitvaartverzorger tijdens condoleance

nee

Condoleanceregister aanwezig

nee

Catering bij condoleance

nee

7. Cateringopties

Dranken (aantal personen)

Dranken

Koffie / Thee (€ 1,95)

Frisdrank, diverse smaken (per flesje) (€ 2,95)

Bier (€ 2,95)

Wijn (€ 3,25)

Lekker zoet per stuk/plak (aantal personen)

Lekker zoet keuze

Cake, Boerencake/Marmercake (€ 1,50)

Koek, Notenkoek, Kruidkoek, Oude wijven koek, Heidekoek (€ 1,50)

Bonbon (€ 1,75)

Diverse koeken (aantal personen)

Diverse koeken keuze

Gevulde koek (€ 2,75)

Luxe koek assorti, Mergpijp, Appelkoek, Boterkoek, Hunebedje (€ 2,75)

Mix Aardbeienpof, Kersenpof of Vruchtenvlaaitje (€ 3,15)

Brood (aantal personen)

Brood keuze

Krentenwegge/Rozijnenwegge, met roomboter (€ 1,95)

Broodje kroket (€ 3,60)

Zacht bolletje wit/bruin met ham/kaas (€ 2,35)

Harde/zachte broodjes met verschillende vleeswaren en kaas (€ 2,90)

Luxe broodjes met o.a. filet Americain, brie, gezond, salade etc. (€ 5,50)

Saucijzenbroodje, Kaasbroodje (€ 2,75)

Koffiebroodje, Roombroodje (€ 2,75)

Soep (aantal personen)

Soep keuze

Tomatensoep (€ 3,95)

Mosterdsoep (€ 3,95)

Champignonsoep (€ 3,95)

Groentesoep (€ 3,95)

Lekker hartig (aantal personen)

Lekker hartig keuze

Bitterbal (€ 0,95)

Hollandse hapjes 3 st. (€ 2,70)

Luxe Hollandse hapjes 3 st. (€ 4,80)

* Tarieven betreffen tarieven 2024

8. Arrangementen

Arrangement “Zoet” p.p. (€ 12,50)

• Onbeperkt koffie/thee met roomboterkoekjes, bonbons, macarons, roomboter blokjes, eclairs, petit fours

Arrangement “Lunch” p.p. (€ 18,50)

• Onbeperkt koffie/thee, melk, biologische sappen met mix van harde/zachte broodjes met diverse vleeswaren en kaas, koffiebroodjes, krentenwegge met roomboter en fruit • Eventueel aan te vullen met soep (meerprijs) • Eventueel aan te vullen met kroket (meerprijs)

Arrangement “Borrel” p.p. (€ 19,95)

• Onbeperkt aanbod van bier, wijn, frisdranken, koffie/thee • Borrelplank met o.a. jonge/oude kaas, droge worst, grill worst, komkommer, snoeptomaatjes en notenmix

Arrangement “Tapas” p.p. (€ 18,95)

• Onbeperkt aanbod van bier, wijn, frisdranken, koffie/thee • Luxe Tapasplank met diverse vleeswaren en kaassoorten

Andere wensen? Overleg voor de mogelijkheden met één van onze medewerkers. Allergieën? Geef dit tijdig aan ons door zodat we een aanpassing kunnen doen om aan uw dieetwensen te voldoen.

* Tarieven betreffen tarieven 2024

9. Bijzonderheden t.a.v. consumpties

Vegetarisch

Glutenvrij

Allergieën (specificeer)

Anders (specificeer)

10. Muziek en beeldmateriaal

Muziek ten gehore brengen tijdens de plechtigheid

nee

Gebruik beeldscherm tonen van foto’s of video

nee

Condoleanceregister aanwezig

nee

Opname van de afscheidsplechtigeheid gewenst

nee

Muziek, beeldmateriaal en eventuele opname dienen uiterlijk 24 uur voorafgaand aan de plechtigheid te worden aangeleverd. (Indien de uitvaart op maandag is, dan uiterlijk de vrijdag ervoor om 15.00 uur aanleveren)

Eventuele opmerkingen of bijzonderheden