Stap 1 van 4 25% Aanvraagformulier Uitvaartdienst1. Persoonlijke gegevens overledeneNaam overledeneGeboortedatumOverlijdensdatumDossiernummer2. Gegevens aanvragende uitvaartondernemingNaam uitvaartondernemingNaam aanvragerE-mailadres(Vereist) E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Telefoon3. OpbaringDatum binnenkomst overledeneDatum vertrek overledeneBijzonderheden t.a.v. opbaring 4. UitvaartdetailsDatum en tijd gebruik locatie/uitvaartBetreft het een begrafenis of crematie? begrafenis crematie Aantal verwachte personenAantal personen voor naaste familie(indien gewenst aparte ruimte)Condoleren vooraf of na de dienst vooraf na de dienst 5. Uitvaartzorger aanwezig bij vertrek of medewerker UGNA gewenst bij vertrekUitvaartzorger aanwezig Uitvaartverzorger aanwezig Medewerker UGNA gewenst Medewerker UGNA gewenst 6. CondoleanceCondoleanceavond gewenst? ja nee Datum condoleanceTijd condoleanceAanwezigheid uitvaartverzorger tijdens condoleance ja nee Condoleanceregister aanwezig ja nee Catering bij condoleance ja nee 7. CateringoptiesDranken (aantal personen)Dranken Koffie / Thee (€ 2,00) Frisdrank, diverse smaken (per flesje) (€ 2,75) Bier (€ 2,75) Wijn (€ 2,95) Lekker zoet per stuk/plak (aantal personen)Lekker zoet keuze Cake, Boerencake/Marmercake (€ 1,50) Koek, Notenkoek, Kruidkoek, Oude wijven koek, Heidekoek (€ 1,50) Diverse koeken (aantal personen)Diverse koeken keuze Gevulde koek (€ 2,70) Luxe koek assorti, Mergpijp, Appelkoek, Boterkoek, Hunebedje (€ 2,90) Brood (aantal personen)Brood keuze Krentenwegge/Rozijnenwegge, met roomboter (€ 2,95) Broodje kroket (€ 3,50) Zacht bolletje wit/bruin met ham/kaas (€ 2,25) Harde/zachte broodjes met verschillende vleeswaren en kaas (€ 2,75) Luxe broodjes met o.a. filet Americain, brie, gezond, salade etc. (€ 4,75) Soep (aantal personen)Soep keuze Tomatensoep (€ 3,75) Mosterdsoep (€ 3,75) Champignonsoep (€ 3,75) Groentesoep (€ 3,75) Lekker hartig (aantal personen)Lekker hartig keuze Bitterbal (€ 0,95) Hollandse hapjes 3 st. (€ 2,40) Luxe Hollandse hapjes 3 st. (€ 4,50) * Tarieven betreffen tarieven 20248. ArrangementenArrangement “Zoet” p.p. (€ 11,50) ja • Onbeperkt koffie/thee met roomboterkoekjes, bonbons, macarons, roomboter blokjes, eclairs, petit foursArrangement “Lunch” p.p. (€ 17,50) ja • Onbeperkt koffie/thee, melk, biologische sappen met mix van harde/zachte broodjes met diverse vleeswaren en kaas, koffiebroodjes, krentenwegge met roomboter en fruit • Eventueel aan te vullen met soep (meerprijs) • Eventueel aan te vullen met kroket (meerprijs)Arrangement “Borrel” p.p. (€ 14,50) ja • Onbeperkt aanbod van bier, wijn, frisdranken, koffie/thee • Borrelplank met o.a. jonge/oude kaas, droge worst, grill worst, komkommer, snoeptomaatjes en notenmixArrangement “Tapas” p.p. (€ 18,00) ja • Onbeperkt aanbod van bier, wijn, frisdranken, koffie/thee • Luxe Tapasplank met diverse vleeswaren en kaassoortenAndere wensen? Overleg voor de mogelijkheden met één van onze medewerkers. Allergieën? Geef dit tijdig aan ons door zodat we een aanpassing kunnen doen om aan uw dieetwensen te voldoen.* Tarieven betreffen tarieven 20249. Bijzonderheden t.a.v. consumptiesVegetarisch Vegetarisch Glutenvrij Glutenvrij Allergieën (specificeer)Anders (specificeer) 10. Muziek en beeldmateriaalMuziek ten gehore brengen tijdens de plechtigheid ja nee Gebruik beeldscherm tonen van foto’s of video ja nee Condoleanceregister aanwezig ja nee Opname van de afscheidsplechtigeheid gewenst ja nee Muziek, beeldmateriaal en eventuele opname dienen uiterlijk 24 uur voorafgaand aan de plechtigheid te worden aangeleverd. (Indien de uitvaart op maandag is, dan uiterlijk de vrijdag ervoor om 15.00 uur aanleveren)Eventuele opmerkingen of bijzonderheden Δ